Zapalenie ścięgien i pochewek ścięgnistych - jak rozpoznać i leczyć?

Choroby ścięgien mogą mieć charakter degeneracyjny lub zapalny, wynikający z długotrwałego przeciążenia, mikrourazów lub innych czynników. Warto znać nie tylko ich objawy, ale i czynniki wywołujące chorobę oraz jej leczenie. Jakie są najczęstsze przyczyny zapalenia ścięgna? Jak wygląda leczenie i rehabilitacja? Sprawdź!

Spis treści:

Anatomia ścięgien i pochewek ścięgnistych

Ścięgno (łac. tendo) jest łącznikiem między mięśniem a kością. Składa się z tenocytów i substancji międzykomórkowej z osadzonymi włóknami kolagenu typu I. Wiele połączonych ze sobą cząsteczek kolagenu tworzy włókna ścięgna i wiązki włókien ścięgnistych. Ścięgno, z uwagi na słabe unaczynienie, ma ograniczoną zdolność regeneracyjną [1].

Pochewka (łac. tenosynovium) składa się z warstwy włóknistej i maziowej, w której znajduje się płyn synowialny. Pochewki ścięgniste, otaczają ścięgna w miejscach, gdzie przechodzą one nad stawami lub wokół wyniosłości kostnych. Tworzą je:

  • warstwa zewnętrzna: mocna, włóknista siatka wzmacniana przez pierścieniowe krążki lub włókniste pasma;
  • warstwa wewnętrzna: tworzy dwie „blaszki” – zewnętrzną, która łączy się z warstwą włóknistą, oraz wewnętrzną, przylegającą do powierzchni ścięgna;
  • płyn maziowy, który znajduje się między tymi warstwami i zmniejsza tarcie [1].

Rozróżnienie stanu zapalnego w obrębie ścięgien

W obrębie ściegien można wyróżnić dwa rodzaje stanu zapalnego. Pierwszy z nich to zapalenie ścięgna (łac. tendinitis), czyli stan zapalny tkanki ścięgnistej. Powstaje w odpowiedzi na działanie czynników zewnętrznych, takich jak urazy, nadmierne obciążenie lub infekcje. W jego przebiegu występuje infiltracja komórek zapalnych, takich jak leukocyty i limfocyty, do tkanki ścięgnistej. Może prowadzić do bólu, obrzęku, i ograniczenia funkcji ścięgna [1]. Przykłady: zapalenie ścięgna Achillesa, ścięgna bicepsa, ścięgna rotatorów.

Istnieje także zapalenie pochewki ścięgnistej (łac. tenosynovitis), czyli stan zapalny tkanki otaczającej ścięgno, która tworzy pochewkę ścięgnistą. Może być spowodowane przez infekcje, choroby reumatyczne, lub nadmierne obciążenie [1]. Przykłady: zapalenie pochewki ścięgnistej nadgarstka, pochewki ścięgnistej palców.

Przewlekłe zapalenie ścięgien i pochewek

Przewlekły stan zapalny ścięgien i ich pochewek dotyczy głównie ścięgien mięśni zginających palce i nadgarstki oraz mięśni nóg, takich jak mięsień piszczelowy tylny. Przykładami tych schorzeń są zespół de Quervaina i palec trzaskający [2].

  • Zespół de Quervaina to stan zapalny pochewki ścięgna mięśni odwodziciela i prostownika kciuka, powodowane powtarzalnymi ruchami tego palca i nadgarstka, np. przy pracy stolarza. Objawy to ból przy ruchach kciuka, obrzęk, zgrubienia w obrębie pochewki i trudności w chwytaniu [2.]
  • Palec trzaskający (zakleszczające stan zapalny ścięgna) charakteryzuje się zwężeniem i pogrubieniem ścięgna zginającego palce, co utrudnia ich ruch. Objawy to trudności w zginaniu i prostowaniu palca oraz charakterystyczne „przeskakiwanie” ścięgna. Długotrwałe zaniedbanie może prowadzić do trwałego przykurcz zwężającego palca i ograniczenia funkcji chwytnej ręki. Czynności takie jak stemplowanie czy gra na instrumentach mogą zwiększać ryzyko tej dolegliwości [2].

Przyczyny zapalenia ścięgien i czynniki ryzyka

Rozwój stanów zapalnych ścięgien i pochewek może być wynikiem różnych czynników, które zwiększają ryzyko ich wystąpienia. Do powstawania stanów zapalnych mogą się przyczynić zarówno codzienne czynności, jak i specyficzne warunki zdrowotne [1].

  • Praca lub aktywność fizyczna – częste i intensywne obciążenie ścięgien, zwłaszcza w pracy lub sportach wymagających powtarzających się ruchów, zwiększa ryzyko stanu zapalnego ścięgien. Długotrwałe przeciążenie ścięgien prowadzi do mikropęknięć i degeneracji, sprzyjając stanom zapalnym.
  • Wiek – proces starzenia się wpływa na osłabienie ścięgien i ich słabszą regenerację.
  • Urazy mechaniczne i kontuzje – ostre urazy, takie jak upadki czy uderzenia, mogą powodować bezpośrednie uszkodzenia ścięgien.
  • Zaburzenia metaboliczne (np. dna moczanowa, cukrzyca) – nasilają procesy degradacji ścięgien.
  • Infekcje – zakażenia bakteryjne, takie jak ropne zapalenie pochewki ścięgna, mogą powodować stan zapalny w tych strukturach.
  • Choroby autoimmunologiczne (np. reumatoidalne zapalenie stawów) – często prowadzi do proliferacyjnego zapalenia pochewek ścięgnistych.
  • Zaburzenia endokrynologiczne, zwłaszcza związane z niedoczynnością tarczycy – mogą ograniczać ruchomość, powodować ból i obrzęk w okolicy nadgarstka w wyniku zapalenia pochewek ścięgien mięśni zginaczy palców.

Objawy zapalenia ścięgien i pochewek ścięgna

Rozróżnienie, czy stan zapalny dotyczy ścięgien, czy pochewek zwykle wymaga dokładnego badania klinicznego i w niektórych przypadkach obrazowania za pomocą np. rezonansu magnetycznego. Istnieją jednak charakterystyczne objawy, których pojawienie się może sygnalizować stan zapalny w obrębie ścięgien [1].

Objawy zapalenia ścięgna

Objawy stanu zapalnego ścięgna obejmują:

  • ból – głównie w obszarze ścięgna, nasilający się przy ruchu lub dotyku;
  • obrzęk i miejscowe zaczerwienienie w miejscu bólu;
  • ograniczenie ruchomości i sztywność – mniejszy zakresu ruchu w stawie, w pobliżu ścięgna;
  • charakterystyczne trzaski podczas ruchu („crepitus”);
  • ciepło – lokalnie podwyższona temperatura w miejscu objętym zapaleniem. [1]

Objawy zapalenia pochewki ścięgna

Objawy zapalenia pochewki ścięgna są bardzo podobne. Również obejmują ból i obrzęk. Może być wyczuwalne zgrubienie – proliferacyjne zmiany w pochewce, które często związane są z reumatoidalnym zapaleniem stawów. W przebiegu tego schorzenia występują również trudności w ruchu, za które najczęściej odpowiada obrzęk [1].

Diagnostyka zapalenia ścięgien i pochewek ścięgnistych

Podstawą rozpoznania zapalenia ścięgien i pochewek ścięgnistych jest wizyta u lekarza, który przeprowadzi wywiad z pacjentem i wykona badanie przedmiotowe. W jego trakcie sprawdzana jest tkliwość i wrażliwość na ból w miejscach występowania przyczepów [3].

Jeżeli lekarz podejrzewa zespoł de Quervaina, przeprowadza tzw. test von Finkelsteina. Polega on na wykonywaniu po kolei następujących czynności – zgięcie kciuka, zagięcie na nim pozostały palców (lekko ściśnięta pięść z kciukiem w środku), odchylenie dłoni w stronę łokcia na zewnątrz ku dołowi. Jeżeli przy wykonywaniu tej czynności pojawia się ból, tzw. objaw Finkelsteina, prawdopodobnie jest to zapalenie pochewki ścięgnistej nadgarstka [4].

Dodatkowo lekarz może zlecić wykonanie badań obrazowych, takich jak:

  • USG (badanie ultrasonograficzne) – jest przydatne w celu potwierdzenia odczynu zapalnego wokół ścięgien; uwidacznia pogrubienie ścięgna, wysięki i zmiany w pochewce;
  • RTG (badanie rentgenograficzne) – stosowane w celu wykluczenia zmian kostnych lub zwyrodnieniowych np. w stawie promieniowo-nadgarstkowym;
  • MRI (rezonans magnetyczny) lub TK (tomografia komputerowa) – zalecane do uzyskania precyzyjnego obrazu uszkodzeń włókien kolagenowych i obszarów obrzęku [1, 4].

Leczenie zachowawcze i farmakologiczne zapalenia ścięgien

Leczenie zapalenia ścięgna wymaga dostosowania podejścia w zależności od indywidualnych potrzeb pacjenta oraz specyfiki uszkodzenia. Początkowo zaleca się metody zachowawcze, takie jak:

  • zimne okłady (np. z lodu);
  • stosowanie leków przeciwbólowych i przeciwzapalnych;
  • odpoczynek;
  • noszenie ortezy ochronnej;
  • ćwiczenia i fizjoterapia np. suche igłowanie i kinesiotaping wspomagają procesy naprawcze ścięgien [5][6].

W celu uśmierzenia bólu i redukcji stanu zapalnego stosuje się najczęściej niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). Czasami niezbędne mogą się okazać iniekcje z glikokortykosteroidów [5] [6]. Gdy nie następuje poprawa, zalecaną metodą leczenia są również zabiegi iniekcji osoczem bogatopłytkowym (PRP), czyli krwiopochodnego preparatu autologicznego, który pozyskuje się z krwi własnej pacjenta. Taka forma leczenia stymuluje regenerację uszkodzonych włókien [7].

W celu łagodzeniu bólu można zastosować preparaty o właściwościach przeciwzapalnych i przeciwbólowych z diklofenakiem, ibuprofenem, czy naproksenem [5]. Dostępne są zarówno leki do stosowania doustnego – w postaci tabletek czy kapsułek, jak i zewnętrznego – jak żel, maść lub spray np. Diky 4% [8], który zawiera diklofenak.

Leczenie infekcyjnego tenosynovitis a terapia zapalenia niezakaźnego

Leczenie zapalenia pochewki ścięgna różni się w zależności od przyczyny. W przypadku zapalenia o podłożu infekcyjnym leczenie obejmuje zwykle stosowanie antybiotyków. Do podania skutecznego leku na infekcyjne tenosynovitis wymagane jest wykonanie posiewu [6]. Przepisany antybiotyk należy stosować tak długo, jaki zaleci lekarz prowadzący.

Natomiast stan zapalny o podłożu niezakaźnym polega na leczeniu zachowawczym, w którym stosuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne, fizykoterapię np. fonoforezę lub ultradźwięki o wysokiej częstotliwości (tzw. fala uderzeniowa) oraz modyfikacje stylu życia i aktywności. Czasami zalecane jest zmniejszenie ruchomości zajętego zapaleniem obszaru i unieruchomienie ścięgna w ortezie. W zależności od przyczyny i stopnia nasilenia, skuteczne mogą być również iniekcje z glikokortykosteroidów [6].

Leczenie chirurgiczne zapalenia ścięgien

Jeśli leczenie zachowawcze i farmakologiczne nie przynoszą efektów w ciągu 3-6 miesięcy od zastosowania, może być konieczna interwencja chirurgiczna. Metoda leczenia operacyjnego dobierana jest w zależności lokalizacji zmian chorobowych oraz ich zaawansowania. Wskazane może być nacięcie pochewki ścięgna (release), by przywrócić jego swobodne ruchy lub wykonanie dekompresja ścięgien w celu usunięciu przerośniętych tkanek zapalnych [6].

O zastosowaniu chirurgicznej interwencji decyduje lekarz, zazwyczaj ortopeda. Celem takiego leczenia jest przywrócenie pełnej funkcji ścięgna i zapobieganie jego dalszym uszkodzeniom [5].

Fizjoterapia i rehabilitacja przy zapaleniu ścięgien w różnych fazach choroby

Rehabilitacja i fizjoterapia w przypadku zapalenia ścięgien zależą od stopnia i miejsca występowania stanu zapalnego.

  • Faza ostra – zwykle rehabilitacja koncentruje się na odpoczynku, chłodzeniu (zimne okłady z lodu, krioterapia przy pomocy ciekłego azotu) oraz odciążeniu miejsca zmienionego chorobowo i leczeniu bólu. Można wprowadzić wczesne ćwiczenia w odciążeniu oraz terapię ultradźwiękami i jonoforezę.
  • Faza podostra – kontynuuje się stosowanie lodu i ultradźwięków, wprowadzając mobilizację stawów i mięśni, rozciąganie, wzmacnianie i ćwiczenia proprioceptywne (treningi koordynacji). Zwiększa się obciążenie i kontynuuje ćwiczenia w odciążeniu. Niekiedy zalecana jest także jonoforeza ze sterydami, której istotą jest wprowadzanie leku do tkanek z wykorzystaniem prądu stałego. Dzięki temu możliwe jest jego głębsze przenikanie przez skórę, co daje lepsze efekty terapeutyczne.
  • Faza przewkleła, w której kolagen dojrzewa – na tym etapie kluczowe są wzmacnianie mięśni oraz ćwiczenia obciążające. Duże znaczenie mają terapia manualna u fizjoterapeuty, suche igłowanie, zabieg falą uderzeniową oraz ćwiczenia ekscentryczne wzmacniające ścięgna np. opuszczanie na drążku lub schodzenie do siadu [5].

Profilaktyka i ergonomia – zapobieganie zapaleniu ścięgien i pochewek ścięgnistych

Przy zapaleniu ścięgien i pochewek można wykorzystać także domowe metody wspomagające regenerację uszkodzonych struktur. Zaleca się suplementowanie witaminy C, która pomaga w prawidłowej produkcji kolagenu w celu zapewnienia dobrego funkcjonowania kości i chrząstek stawowych [9].

Istotna jest także ergonomia stanowiska pracy i przestrzeganie zasad komfortowego wykonywania pracy. Zaleca się pracowanie w pozycji neutralnej, z ograniczeniem lokalnego ucisku i obciążeń statycznych ciała [10]. Przykładowo w pracy siedzącej przy komputerze przydadzą się ergonomiczna mysz i podpórka pod nadgarstek, ponieważ redukują napięcia w stawach promieniowo-nadgarstkowych i pomagają zapobiegać bolesnym dolegliwościom.

Poza tym warto korzystać z ruchu, czyli zmiany pozycji ciała podczas pracy, profilaktycznych rozgrzewek, które rozruszają oraz odciążą mięśnie i stawy oraz regularnych przerw na ćwiczenia rozluźniające i rozciągające ciało [10].

Najczęściej zadawane pytania dotyczące zapalenia ścięgien i pochewek ścięgnistych

1. Jakie badanie obrazowe jest najbardziej przydatne w diagnostyce zapalenia ścięgien?

W diagnostyce zapalenia ścięgien oraz ocenie ich stanu przydatne może okazać się wykonanie badania USG, rezonansu magnetycznego lub tomografii komputerowej. W celu wykluczenia zmian kostnych lub zwyrodnieniowych wykonuje się badanie rentgenowskie (RTG).

2. W jakich sytuacjach zaleca się iniekcje osocza bogatopłytkowego?

Iniekcje z osocza bogatopłytkowego dobrze pobudzają naturalne procesy gojenia i regeneracji tkanek. Przynoszą dość szybkie rezultaty, dlatego zaleca się je m.in. przy zapaleniu ścięgna Achillesa, chorującym na łokieć tenisisty lub golfisty, na zapalenie kaletki podbarkowej oraz uszkodzenia mięśni, więzadeł i ścięgien.

3. Jak długo należy stosować krioterapię w ostrym stadium zapalenia ścięgien?

W fazie ostrej zapalenie ścięgien zaleca się korzystanie z krioterapii 1-2 razy dziennie przez pierwsze kilka dni bezpośrednio po urazie. W większości przypadków pojedynczy zabieg nie trwa dłużej niż 3 minuty.

4. Kiedy warto skonsultować się z reumatologiem w przypadku zapalenia ścięgien?

Konsultacji z reumatologiem wymagają sytuacje, w których objawy zapalenia ścięgien nie ustępują pomimo zastosowanego leczenia farmakologicznego i niefarmakologicznego. Ponadto z wizyty u tego specjalisty warto skorzystać, gdy pacjent doświadcza uczucia porannej sztywności stawów, ograniczenia ich ruchomości, osłabienia i gorączki oraz innych niepokojących dolegliwości. Niekiedy ból ścięgien może być zwiastunem innej choroby, np. reumatoidalnego zapalenia zapaleniu stawów.

5. Jak prawidłowo wykonywać rozgrzewkę profilaktyczną przed aktywnością obciążającą ścięgna?

Przed przystąpieniem do aktywności obciążającej ścięgna istotne jest wykonanie kilkuminutowej rozgrzewki profilaktycznej. Polecane są ćwiczenia rozciągające, np. krążenia szyi i nadgarstków, trucht w miejscu z wymachiwaniem rąk, skręty tułowia lub dynamiczne przysiady.

Powyższa porada nie może zastąpić wizyty u specjalisty, w przypadku problemów ze zdrowiem, należy skontaktować się z lekarzem.

Bibliografia:

  1. Rainer Schmitt , Nina Hesse, Jan-Peter Grunz, Tendons and Tendon Sheaths of the Hand – An Update on MRI, Rofo 2022; 194(12): 1307-1321, DOI: 10.1055/a-1826-1007: https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/html/10.1055/a-1826-1007#N10E1B
  2. Jak zapobiegać chorobom układu ruchu i obwodowego układu nerwowego wywołanym sposobem wykonywania pracy, Poradnik dla specjalistów BHP, pracodawców i pracowników, Instytut Medycyny Pracy im. Prof. Jana Nofera: https://medycynapracyportal.pl/wp-content/uploads/wydawnictwa/poradnik_uklad_ruchu_dla_bhp.pdf#page=16
  3. Wytyczne do profilaktyki, rozpoznawania i powrotów do pracy w chorobach zawodowych – Przewlekłe zapalenie ścięgna i jego pochewki (poz. 19.1 wykazu chorób zawodowych), Instytut Medycyny Pracy im. Prof. Jana Nofera: https://npz.net.pl/wp-content/uploads/2022/08/Zapalenie-sciegna-i-jego-pochewki-wytyczne-do-profilaktyki-rozpoznawania-i-powrotow-do-pracy.pdf
  4. Grądzki T., Choroba de Quervaina – zapalenie pochewki ścięgnistej nadgarstka – objawy, przyczyny i leczenie, https://polecanyortopeda.pl/zespol-de-quervaina-zapalenie-pochewek-sciegien-nadgarstka-objawy-przyczyny-leczenie/
  5. Catherine A Churgay, Diagnosis and treatment of biceps tendinitis and tendinosis, Am Fam Physician, 2009 Sep 1;80(5):470-6.: https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2009/0901/p470.html
  6. Ridan T. i in., Leczenie zachowawcze w uszkodzeniu ścięgna Achillesa, LECZENIE ZACHOWAWCZE W USZKODZENIU ŚCIĘGNA ACHILLESA, Praktyczna fizjoterapia i rehabilitacjia: https://www.researchgate.net/profile/Tomasz-Ridan/publication/283054633_Leczenie_zachowawcze_w_uszkodzeniu_sciegna_Achillesa/links/5627cf0308ae22b1702d97d6/Leczenie-zachowawcze-w-uszkodzeniu-sciegna-Achillesa.pdf
  7. Piszczorowicz Ł. i in., Terapia autologicznym osoczem bogatopłytkowym (PRP) — obiecująca metoda leczenia regeneracyjnego uszkodzonych tkanek stosowana w wielu dziedzinach medycyny, J. Transf. Med. 2020; 13: 120–134.
  8. DIKY 4% , aerozol na skórę, roztwór , Charakterystyka Produktu Leczniczego: http://chpl.com.pl/data_files/2012-11-20_DIKY_pl-spc-dic04cs-001-clean.pdf
  9. Rozporządzenie Komisji (UE) nr 432/2012 z dnia 16 maja 2012 r., witryna internetowa: https://eur-lex.europa.eu/legal-content/EN/TXT/?uri=CELEX%3A02012R0432-20210517
  10. Polańska K., Janc M., Wspieranie dobrostanu, zdrowia i aktywności zawodowej pracowników. Ergonomia stanowisk pracy, pozazawodowa aktywność fizyczna, 2022: https://pracanazdrowie.pl/wp-content/uploads/hr-kinga-polaNska-02.12.2022.pdf
Redakcja

Redakcja

Treści są pisane przez Redakcję serwisu na bazie wiarygodnych materiałów, zamieszczonych w sekcji Bibliografia. Od wielu lat zajmujemy się tematyką zdrowotną, szczególnie diagnozowaniem i leczeniem urazów sportowych oraz tępych urazów mechanicznych oraz późniejszą ich rehabilitacją.